Medverkandes hälsoformulär för suspension av
Kustom Krookz Suspensionteam.


Namn:
Nickname:
E-Mail:
Mobilnummer:
Ålder:
Kön:
Vilken suspension vill du prova:
Varför:

Om du har någon av följande medicinska svårigheter, sjukdomar eller annat som stämmer in märk med ja eller nej.
Lägg till information där det behövs, t ex om du har medicin mot besvären eller liknande.

Astma:
Allergi mot latex:
Epelepsi:
Diabetes:
Hjärtfel:
Blödarsjuka:
Nedsatt Immunförsvar:
Ryggproblem:
Nyligen opererad:
Gammal skada:
Blodsjukdom(ar):
Använder du medicin:
Är detta din första suspension:
Alla handlingar behandlas konfidentiellt.


Maila denna lista med svar till teddy.engelke@gmail.com

Kustom Krookz Suspension Team